La retorica recente, dopo numerosi decenni di scontro tende ad indentificare il datore di lavoro (il proprietario dei mezzi di produzione) e il lavoratore dipendente, il prestatore d’opera, sotto lo stesso ventaglio di bisogni e ambizioni, trascurando le disuguaglianze economiche sempre piu’ macroscopiche che si traducono inevitabilmente in disuguaglianze di opportunita’ e liberta’.  Leggi il resto dell’articolo..
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«Parmi un assurdo che le leggi, che sono l’espressione della pubblica volontà, che detestano e puniscono l’omicidio, ne commettono uno esse medesime, e, per allontanare i cittadini dall’assassinio, ordinino un pubblico assassinio». Dei Delitti e delle Pene, Cesare Beccarla, 1764.

Il 18 dicembre 2007 l’ONU ha approvato il testo della moratoria universale contro la pena di morte promossa da una iniziativa del governo italiano. La maggior parte delle moderne democrazie hanno espresso parere favorevole.

La cultura giuridica italiana ha una lunga tradizione di rispetto della vita umana. L’italiano Cesare Beccaria propose per la prima volta un approccio razionale al problema nel suo trattato, Dei Delitti e delle Pene, 1764.

La società, nella visione di Beccaria, ha il diritto di difendersi dal crimine perché questo rompe il patto sociale sul quale la convivenza civile si fonda. Questa e’ l’unica giustificazione perché lo Stato violi la libertà individuale. Egli sosteneva che l’obiettivo ultimo di ogni sistema giudiziario e’ la riduzione del crimine, il mantenimento dell’ordine sociale e la minimizzazione del danno una volta che il crimine e’ stato commesso. Il metodo più efficace per ottenere questi scopi, secondo il giurista italiano, consisteva nel massimizzare la certezza della pena, non la sua severità.

Nel corso della storia la severità della punizione inflitta al condannato e’ gradatamente diminuita assieme ad una costante riduzione della violenza nella società; prima della rivoluzione francese e il discorso di Roberspierre contro la pena di morte, l’esecuzione era preceduta da torture e inumane sofferenze. La ghigliottina fu introdotta per ridurre il dolore connesso all’esecuzione della pena.

Gli Stati Uniti sono l’unica democrazia moderna che mantiene la pena di morte nonostante vi siano sostanziali prove della sua inefficacia come deterrente (JM. Shepherd, Deterrence versus Brutalization: Capital Punishment’s Differing Impacts Among States, MICHIGAN LAW REVIEW). Il problema della criminalità negli Stati Uniti e’ particolarmente sentito. Nonostante il 5% della popolazione mondiale vive negli USA, il 25% dei carcerati e’ detenuto in questo paese. Eppure la reintroduzione della pena di morte non ha affatto risolto il problema: il tasso di crimini violenti e’ rimasto sostanzialmente invariato e gli stati dell’Unione che hanno reintrodotto la pena nei loro ordinamenti hanno registrato il più alto tasso di omicidi. (http://www.deathpenaltyinfo.org/article.php?did=168).

Il granducato di Toscana fu il primo stato al mondo ad abolire la pena capitale e la tortura nel 1784. Il testo della legge di abrogazione recita cosi’: “La punizione deve raggiungere lo scopo di educare il criminale, poiché egli e’, come ognuno, figlio della società”.

La litania di un paese impoverito, con l’acqua alla gola, il lamento di una società stanca e demoralizzata, la crisi della quarta settimana sono entrati nel vocabolario politico quotidiano. Banca d’Italia, attraverso il Dott. Draghi, ci fa sapere che i salari italiani sono tra i più bassi d’Europa; Montezemolo ammonisce i politici: “l’Italia é in crisi, non mentite agli italiani”; il partito di Berlusconi come al solito, ci racconta la storia delle tasse che hanno messo in ginocchio l’Italia, e fa l’occhiolino al suo elettorato di SUVviti; Gli economisti ammoniscono che la spesa pubblica é in continuo aumento e che lo stato si mangia la nostra fetta di ricchezza. Nel frattempo l’Italia del Centro-Nord si avvicina alla piena occupazione e i salari non crescono. Ci dicono che la produttività del paese non aumenta e allora anche i salari sono fermi. Giusto. Ma siamo sicuri che questo sia tutto? Che non ci sia altro da dire? Che qualcosa in Italia non venga costantemente oscurato? Basta farsi un giretto per il centro di Milano, tra negozi di lusso e fichetti, manager, e signore in passeggiata per farsi venire qualche dubbio. Non ci si spiega perché, se tutti veramente siamo in crisi, i prezzi continuino a salire. C’é qualcosa che non torna nel nostro discorso pubblico. La crisi é per tutti o solo per qualcuno? Se é vero che lo Stato si mangia la nostra ricchezza, la mangia per tutti uguale o per qualcuno la mangia di più? In Italia i soldi, sono finiti o sono spariti? Nel senso che qualcuno li ha ma non ce lo vuole far sapere? E perché le vendite di beni di lusso (gioielli, yacht, auto di pregio, design e arredamento) sono in continua inarrestabile crescita?

Allora non resta che fare un giretto in rete per cercare qualche risposta, certamente parziale.

La prima scoperta interessante é questa. Non tutti in Italia si sono impoveriti. Anzi, c’é chi ha tratto da questi anni di lacrime e sangue notevoli benefici economici. Oggi il 10% degli Italiani possiede il 50% della ricchezza nazionale e i loro patrimoni sono in continua inarrestabile crescita. Gente produttiva, si dirà. Che la produttività media di un paese non aumenti non significa che questo sia vero solo per alcune selezionate categorie. D’altronde il 10% delle famiglie si intasca il 40% del reddito prodotto: segno che chi ha fatto la scelta giusta viene premiato dal “Mercato”. Ineccepibile.

Eppure, già dal ’95 le disuguaglianze di reddito in Italia erano solo leggermente inferiori a quelle degli Stati Uniti, il Paese con maggiori disuguaglianze economiche, e superiori a quelli di Regno Unito, Francia, Spagna, Australia, Irlanda. I paesi con reddito più omogeneo sono i quelli scandinavi (Danimarca, Svezia, Norvegia, Finlandia), tutti paesi che hanno visto il loro PIL e la loro produttività crescere sostanzialmente negli ultimi 10 anni. Insomma, in un paese dove la meritocrazia e’ un piatto esotico dovremmo avere meno disuguaglianze economiche rispetto a paesi in cui la retribuzione e il reddito sono maggiormente ancorati alla produttività e non alle rendite. Eppure cosi’ non e’.

Un recente rapporto di Banca d’Italia ci rivela che i) la ricchezza in abitazioni delle famiglie italiane è pari a quattro volte il reddito disponibile, un valore simile a quello del Regno Unito, inferiore a quello della Francia e superiore a quello di Germania e Stati Uniti; ii) Le attività finanziarie sono quasi quattro volte il reddito delle famiglie in Italia, un rapporto di poco inferiore a quello degli Stati Uniti e del Regno Unito ma superiore a quello di Germania e Francia.

Chiaramente c’è una ricchezza che non si misura solo coi redditi da lavoro ma che sta nelle cas(s)e degli italiani, nei patrimoni familiari e nelle rendite ed è forse sufficiente ricercare disomogeneità nella distribuzione di queste ricchezze per spiegare gran parte della disuguaglianze economiche del nostro paese.

Chi sono i nuovi ricchi? Questo articolo dell’Espresso ne fa un identikit impietoso. Sono notai, commercialisti, avvocati, i grossisti, imprenditori del settore sanitario che approfittano di leggi medievali per fare profitti in mercati iper-protetti da regole d’accesso e regolazione dei prezzi che dir corporative si rischia di far complimenti (ricordate le “vibranti proteste” contro le class actions?), e che si sono avvantaggiati dell’indulgenza della destra per accumulare capitali illegali con l’evasione fiscale. Questa gente si mangia i nostri redditi. E non solo. Il privilegio é ereditario in un paese, il nostro, senza alcuna mobilità sociale. I figli dei figli dei notai fanno i notai, e così via e l’accesso alle professioni e’ rigorosamente ristretto (siamo matti, la competizione?). Ma non basta, recentemente La Repubblica ha riportato che il reddito di un laureato figlio di operai é tra il 20% e il 40% inferiore a quello di un laureato proveniente da una famiglia di professionisti o dirigenti, a parità di tutte le altre caratteristiche. Insomma carriera la fanno soltanto i “figli di..”

E poi ci sono le tasse. La progressività delle aliquote si è andata via via perdendo in Italia. Dal 1973 le classi di reddito sono passate da 32 a 5 (senza contare il tentativo di Mr B di ridurle a 2 nel 2004). Anche il rapporto tra lo scaglione massimo e quello minimo di imposta è sceso precipitosamente. Il peso relativo della pressione fiscale e’ via via sceso per i più ricchi mentre gli altri hanno pagato dolorosamente sempre di più.

Insomma queste differenze non sono generate dalla creativita’ e dall’iniziativa di individui piu’ propduttivi, efficienti, combattivi ma dal privilegio e da leggi feudali che proteggono questa moderna aristocrazia.

PS: Uno potrebbe chiedersi cosa ci sia di male che un imprenditore della sanità faccia un sacco di quattrini. Il male é questo: in quale paese liberale un imprenditore che vende un prodotto non viene pagato dall’acquirente ma dallo Stato? Il salumaio mi vende il prosciuttino e io mando il conto al mio vicino? Ma dove si é mai visto? É proprio per questo che in Lombardia i costi della sanità sono schizzati alle stelle da quando la regione ha deciso di accreditare un numero sempre maggiore di strutture private. E pensate a quello che succede in Sicilia per la stessa ragione. Due regioni così diverse accomunate da un analogo approccio alla salute pubblica (e ai privati interessi). Non voglio neanche discutere dei criteri di accreditamento. Poi accade che le statistiche nazionali ci raccontino che la spesa pubblica é in continua crescita, e a noi capita di pensare “all’esercito di fannulloni del comparto pubblico”. Anche a me, che venivo pagato 850 euro netti al mese quando facevo lo specializzando in Italia. E intanto gli imprenditori del comparto sanitario ingrassano con i soldi pubblici e ridono di noi.


La recente proposta di Walter Veltroni di innalzare il salario minimo legale solleva un tema controverso.

Se questo tipo di interventi legislativi autorizzino i lavoratori a basso reddito a sperare in un sospirato aumento di reddito o piuttosto determini una riduzione del tasso di occupazione e’ argomento assai dibattuto.La decisione da parte di un imprenditore di assumere un lavoratore dipende, almeno in parte, dal suo costo.

E ancora: ammesso che l’introduzione del reddito minimo non abbia un influsso negativo sul tasso di occupazione, questo provvedimento determinera’ un’aumento del potere d’acquisto delle classi piu’ deboli o il conseguente rialzo dell’inflazione sara’ tale da annullarne l’effetto?

Queste domande sono di interesse centrale per la regolamentazione del mercato del lavoro nella maggior parte dei paesi industrializzati.

In questo articolo vorrei discutere la prima delle due questioni, essendo essa determinate per qualsiasi decisione di interesse pubblico.

Sebbene molti economisti di destra siano tenacemente avversi all’idea di introdurre un salario minimo legale, l’evidenza empirica ha fornito risultati contrastanti.

La recente introduzione del National Minimum Wage (salario Minimo Nazionale)  ha revitalizzato in Inghilterra un analogo dibattito. Una prima regolamentazione nazionale del salario minimo e’ stata introdotta in quel paese nel 1999 ed e’ stato successivamente  innalzato nel 2000 e nel 2001. Ad oggi il salario nazionale minimo inglese corrisponde a 4.10 sterline all’ora.

L’Ingilterra, e i paesi anglossassoni in genere, hanno una straordinaria tradizione di analisi sociale ed economica. Numerose indagini vengono finanziate dallo Stato per monitorare l’andamento economico del paese e il funzionamento delle leggi e dei provvedimenti governativi. Il caso inglese e’ particolarmente interessante perche’ sono disponibili dati dettagliati e recenti riferiti sia al periodo precedente che a quello successivo all’entrata in vigore del salario minimo offrendo un’ottima opportunita’ per un’analisi valida ed accurata.

Utilizzando i dati disponibili una recente indagine (Stewart, 2004) ha dimostrato che sia l’introduzione che l’innalzamento del salario minimo legale a livello nazionale non hanno prodotto alcun effetto negativo sul livello di occupazione, per ogni gruppo demografico studiato.

Sono queste indicazioni direttamente applicabili al caso italiano?

Per contestualizzare la discussione alla realta’ italiana, e’ utile sottolineare che il nostro paese si avvia ad una fase di piena occupazione dove i tassi di disoccupazione si registrano intorno o al di sotto del 5% e dove molti datori di lavoro devono rivolgersi alla manodopera straniera per colmare i ranghi. A questa tendenza non si allinea il meridione, dove pero’ sussitono elevati tassi di occupazione sommersa o nel settore informale.

Il basso tasso di disoccupazione al Centro-Nord del paese si realizza comunque in condizioni di bassa occupazione, indicando che molti italiani con scarse prospettive occupazionali preferiscono non cercare un lavoro probabilmente ritenendolo troppo poco profittevole. Questi disoccupati volontari non rientrano nelle statistiche di disoccupazione. In queste condizioni non e’ totalmente insensato supporre che nel nostro paese il salario minimo legale possa addirittura mobilizzare questi cittadini inattivi e richiamarli nella forza lavoro.

Certamente le condizioni del mercato del lavoro nel Centro-Nord e nel Meridione d’Italia sono cosi’ differenti che e’ difficle pensare ad un effetto omogeneo del salario minimo nazionale su tutto il territorio italiano.

Indipendentemente pero’ da qualsiasi preliminare considerazione di efficacia degli interventi legislativi, l’Italia deve dotarsi di un sistema di monitoraggio paragonabile a quelli dei nostri competitors piu’ avanzati che consenta di valutare, di volta in volta, gli effetti delle decisoni prese.

Un gruppo di primari di ginecologia ha affermato che i feti dopo la 22esima settimana dovrebbero essere rianimati obbligatoriamente senza il consenso dei genitori.

Questo perché, secondo i medici, è possibile tenere in vita questi neonati. Da medico vorrei allora porre alcune domande ai colleghi.

1) Perché nel loro comunicato i primari romani non hanno anche detto che il tasso di successo delle manovre rianimatorie alla 22esima settimana è dell’1%?

2) Perché non aggiungono che di questo 1% la maggioranza non sopravvive all’anno o vive con gravi menomazioni mentali e fisiche? Per questa ragione le linee guida internazionali (1) sconsigliano di rianimare neonati così precoci se non in casi molto selezionati.

3) Le riviste scientifiche richiedono che gli autori di raccomandazioni e linee guida riportino possibili conflitti di interesse alla fine dei documenti prodotti. Una recente inchiesta de L’Espresso ha evidenziato che tutti i primari e dirigenti dell’ospedale Niguarda di Milano sono stati nominati perché appartenenti a Comunione e Liberazione. E i primari romani sono per caso iscritti ad associazioni cattoliche? Come possiamo fidarci del loro giudizio clinico su temi così delicati? Perché hanno preferito un comunicato stampa piuttosto che sottoporre alla comunità scientifica le loro suggestive indicazioni?

4) La legge già prevede che, nel caso il feto possa sopravvivere, il medico debba garantire il massimo delle cure possibili, compresa la rianimazione (L.194/art7). Qual’era allora lo scopo della loro “presa di posizione”?

I bambini non sono proprietà dei genitori, né tantomeno proprietà del Vaticano. Che ci lascino vivere la nostra vita imperfetta di esseri umani, ma con la compassione per chi soffre la perdita di un figlio. Sì, perché quando esiste la possibilita’ di vita autonoma del feto l’aborto è consentito solo per salvare la vita alla madre (L194/art.7). Non è certo una gita in barca.

A loro lasciamo volentieri la certezza del paradiso. Lo conquistino con la loro anima però, non con le nostre.

(1) Extreme Prematurity — The Continuing Dilemma
B. R. Vohr and M. Allen – 6 Jan, 2005, New England Journal of Medicine

L’occupazione femminile in Italia e’ ben lontana dal target europeo stabilito dalla conferenza di Lisbona.

I governi Europei, particolarmente nel nord Europa, si sono dotati di strumenti legislativi per facilitare le pari opportunita’ e una maggiore partecipazione delle donne nella forza lavoro. Sgravi fiscali per le aziende e crediti fiscali per le famiglie con figli, incentivazione al part-time e del tele-lavoro, sono strumenti utili affinché gli obiettivi di Lisbona vengano raggiunti.

Ma certamente il problema dell’integrazione femminile nella forza lavoro non puo’ essere risolto solo tramite interventi fiscali che potrebbero avere un effetto positivo iniziale ma alla lunga generare un mercato del lavoro inefficiente e ridurre la produttivita’ complessiva del paese.

Esiste un circolo vizioso tra marginalizzazione e ridotti salari che deve essere interrotto. Tra il 1980 e il 1983 la partecipazione nella forza lavoro delle donne negli Stati Uniti e’ cresciuta dal 43% al 57,9%. Contemporaneamente il rapporto tra i salari di donne e uomini e’ aumentato considerevolmente dal 0.73 a 0.85 (Barrow, 1996). Secondo gli autori della ricerca questo fenomeno e’ spiegato dal fatto che le donne in quel periodo hanno avuto meno gap lavorativi e acquisito maggiori esperienze. Si e’ generata cosi’ una spirale virtuosa di maggiori compensi e maggiore partecipazione.

Dal 1980 al 1993 il tasso di partecipazione di donne con un bambino in eta’ prescolare e’ aumentato negli Stati Uniti dal 30% al 59,6%, segno che, almeno in USA, la maternita’ non ha rappresentato un freno all’occupazione (Barrow, 1996). Tutt’altro. Il tempo medio dopo il quale le donne americane tornano al lavoro e’ in costante diminuzione. Data la stretta relazione tra esperienza lavorativa e salari, questo e’ un obiettivo centrale per sostenere a lungo termine la partecipazione nella forza lavoro delle giovani donne.

Il costo delle cure per l’infanzia e il suo rapporto con le risorse economiche familiari e l’extra-reddito propettato per il lavoro della donna sono importanti fattori nelle decisioni della famiglia (Barlow, 1996; Connely, 1993).

L’Italia dovra’ anche dotarsi di servizi sociali oggi carenti (asili nido, regolarizzare attivita’ cooperative no-profit e servizi privati di assistenza per l’infanzia, etc) ormai indispensabili a consentire alle donne di poter coniugare più tranquillamente la carriera con gli impegni extralavorativi.

Ma sara’ fondamentale anche che la societa’ nel suo complesso accetti la conflittualita’ intrinseca della vita lavorativa con la vita privata. Una maggiore integrazione femminile nel mondo del lavoro richiede da parte degli uomini una maggiore partecipazione nella gestione delle questioni domestiche e della cura dei figli e da parte della donne la consapevolezza che la rinuncia all’esclusivita’ della cura genitoriale nei primi anni di vita e’ imprescindibile.

 

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ROMA – Dalla Fiera di Roma Walter Veltroni lancia «dodici proposte innovative per cambiare l’Italia». Il candidato premier del Pd le ha esposte alla platea dell’assemblea costituente del Pd.
INFRASTRUTTURE – «Primo: modernizzare l’Italia significa scegliere come priorità le infrastrutture e la qualità ambientale – ha detto – per colmare il ritardo che l’Italia ha accumulato. Diciamo no alla protesta Nimby e sì al coinvolgimento e alla consultazione dei cittadini. Sì agli impianti per produrre energia pulita, ai rigassificatori, ai termovalorizzatori e al completamento della Tav».

MEZZOGIORNO – Secondo punto programmatico «è il grande obiettivo di innovazione del Mezzogiorno, della sua crescita, che è la crescita dell’Italia». Veltroni dice no ad una «politica che disperda fondi in una miriade di programmi, mentre diciamo sì a una drastica e veloce revisione dei programmi europei».

SPESA PUBBLICA – Terzo obiettivo «il controllo della spesa pubblica». Negli anni di governo della destra – spiega Veltroni – è aumentata la spesa primaria corrente, «mentre il governo Prodi ha risanato e migliorato i conti pubblici. Per questo il nostro slogan è spendere meglio, spendere meno».

RIDUZIONE TASSE – Il quarto obiettivo del Pd «è fare quello che non è mai stato fatto: ridurre le tasse ai contribuenti leali, ai lavoratori dipendenti e autonomi che oggi pagano troppo». Un obiettivo che si traduce nello slogan: «Pagare meno, pagare tutti».

LAVORO DONNE – Quinto punto del programma «è investire più di quanto mai sia stato fatto sul lavoro delle donne». Perché «oggi in Italia ci sono tre patologie: bassi tassi di occupazione femminile, bassa natalità e alti tassi di povertà minorile. E noi vogliamo trasformare il capitale umano femminile in un asso per la partita dello sviluppo».

CASE IN AFFITTO – Al sesto punto programmatico c’è il problema della casa. Veltroni vuole aumentare le case in affitto e la «costruzione di circa 700 mila nuove case da mettere sul mercato a canoni compresi tra i 300 e i 500 euro».

DOTE FISCALE – Settimo obiettivo «è quello di invertire il trend demografico mediante l’istituzione di una dote fiscale: 2500 euro al primo figlio e aiuti per gli asili nido». Veltroni ha quindi rimarcato la necessità della lotta alla pedofilia, «il più orrendo dei crimini».

UNIVERSITA’ – Ottavo posto nel programma del Pd è quello dell’università. «Cento nuovi campus universitari e scolastici entro il 2010 «perché la società dovrà contare sul talento e sul merito dei ragazzi italiani».

PRECARIETA’ – Nono punto: «la lotta alla precarietà, la qualità del lavoro e la sua sicurezza». Per Veltroni «la sicurezza sul lavoro è un diritto fondamentale della persona umana, che non può essere comprato e venduto a nessun prezzo». Quanto ai giovani precari dovranno raggiungere il minimo di 1.000 euro mensili.

SICUREZZA – Decimo obiettivo è quello della sicurezza «perché far sentire sicuri i cittadini è uno dei principali obiettivi del Pd». Il segretario del Pd vuole maggiori fondi per le forze dell’ordine e ribadisce la certezza della pena come uno dei cardini dell’azione di governo del centrosinistra.

GIUSTIZIA – Undicesimo punto è quello della giustizia e della legalità. Ricordando le parole di Napoletano Veltroni dice «che da troppi anni c’è uno scontro nel Paese sulla giustizia e tra politica e magistratura. Proporremo norme innovative per la trasparenza delle nomine di competenza della politica. Nel nostro ordinamento inseriremo il principio della non candidabilità in Parlamento dei cittadini condannati per reati gravissimi connessi alla mafia, camorra e criminalità organizzata o per corruzione o concussione». OAS_AD(’Bottom1′);

INNOVAZIONE – Ultimo e dodicesimo punto è quello dell’innovazione: «Vogliamo portare la banda larga in tutta l’Italia e garantire a tutti una tv di qualità». Il segretario del Pd dice che è necessario superare il duopolio tv «e correggere gli eccessi di concentrazione delle risorse economiche, accrescendo così il pluralismo e la libertà del sistema».

Tratto da http://www.corriere.it

Molti in Italia vorrebbero pagare meno tasse. Pochi sarebbero comunque disposti a rinuciare ad alcuni servizi. Purtroppo, entro certi limiti, le due condizioni sono inscindibili.

Il caso del sistema sanitario americano e’ molto interessante. Ci permette di verificare la qualita’ e l’efficienza di un sistema di servizi completamente o quasi completamente privato e fondato sul libero mercato.

Il sistema sanitario americano si basa sul principio di actuarial fairness. In altre parole, si paga per quanto si consuma con la spiacevole conseguenza che le cure non sono facilmente accessibili a coloro i quali ne avrebbero piu’ bisogno.

Ma vorrei per una volta lasciare a margine considerazioni etiche per comparare da un punto di vista economico i sistemi sanitari pubblici, fondati sul principio solidaristico di contribuzione collettiva, rispetto a quelli di libero mercato, fondati, come detto, sul principio di actuarial fairness. La discussione sara’ necessariamente superficiale e non tecnica.

La spesa sanitaria pro-capite in America e in Italia

Il costo medio pagato da un cittadino americano per acquistare un’assicurazione sanitaria corrisponde a $6500 annui pro-capite in spese dirette e tasse (il 15% circa del Prodotto Interno Lordo, PIL). Considerando che circa il 15% della popolazione (40 milioni di adulti e 9 milioni di bambini) non ha alcun tipo di copertura sanitaria, la spesa pro-capite reale e’ significativamente sottostimata.

In Italia, il costo del Sistema Sanitario Nazionale corrisponde a euro 1500, circa il 7% del PIL. Con questa spesa ogni cittadino italiano e gli immigrati residenti sono assicurati e hanno accesso alle cure su tutto il territorio nazionale, indipendentemente dalla regione di provenienza.

La qualita’ delle cure

A fronte di una spesa superiore non corrispondono risultati altrettanto soddisfacienti per il cittadino americano. Come dimostrato recentemente da un’indagine di economia sanitaria i Paesi che spendono di piu’ in Sanita’ non hanno spravvivenze e qualita’ della vita migliori dei paesi piu’ morigerati e accorti. In particolare noi italiani abbiamo un’aspettativa di vita leggermente piu’ lunga e 10 anni di vita in piu’ senza malattie rispetto agli americani. Per alcune malattie croniche come l’insufficienza renale e i tumori solidi, i pazienti italiani hanno aspettative di vita nettamente superiori. In altre parole il sistema privato americano e’ molto meno efficiente di quello pubblico: per ogni dollaro speso gli americani comprano meno “salute” degli italiani. Se dovessero comprare un frigorifero non farebbero una scelta cosi’ sbagliata. Sebbene sia molto difficile confrontare risultati sanitari in paesi con differenti abitudini, stili di vita, caratteristiche economiche e culturali, qeusti dati sono suggestivi.

La transizione demografica e l’accesso alle cure

Il sistema assicurativo sanitario americano e’ stato essenzialmente strutturato per trattare malattie acute. Fino a qualche decennio fa’ le principali cause di malattia erano ascrivibili a infezioni e traumi, acuti per natura, e l’esito era la morte o la sopravvivenza dell’individuo. Il sistema funzionava come un assicurazione per l’auto: a maggior rischio corrisponde maggior premio.

La progressiva senescenza della popolazione e il miglioramento delle cure mediche e delle condizioni di vita ha indotto negli ultimi decenni ad una crescente prevalenza di malattie croniche come il diabete, l’ipertensione, la depressione psicogena. Al giorno d’oggi sono queste malattie ad essere la principale preoccupazione dei cittadini e della comunità.

Negli Stati Uniti il 25% dei residenti tra 45 e 65 anni sono portatori di qualche forma di disabilita’ che ne condiziona la capacità di lavoro. Il diabete investe il 40% della popolazione, le malattie renali il 10%-15%, il 50% fa uso di ansiolitici o anti-depressivi.

Siccome queste sono le malattie che in futuro determineranno il benessere e la longevità della popolazione, dovremmo scegliere il sistema sanitario che meglio ci difende da queste.

Io penso che un sistema sanitario universale sia il miglior modo di affrontare il problema delle malattie croniche.

Poiché il sistema assicurativo prevede il pagamento di un ticket (co-payment) piuttosto elevato (circa il 20% del costo della prestazione), l’esistenza di franchigie scoraggianti (normalmente tra $100 e $1000) e il premio assicurativo cresce con l’aumentare del rischio (ovvero della severità della malattia), vi e’ un fortissimo incentivo da parte dei pazienti a rimandare le cure. Semplicemente non vanno dal medico e aspettano che la malattia progredisca. Questo ha delle conseguenze molto gravi dal punto di vista economico e clinico.

La diagnosi precoce e’ uno strumento clinico essenziale per la prevenzione e la cura. Il buon senso insegna che più aspetti a curarti e più le speranze di cure diminuiscono. Il caso del tumore al seno e della strategia diagnostico/terapeutica del dott Veronesi ha fatto ormai scuola in tutto il mondo.

Per quanto riguarda l’aspetto economico il caso dell’insufficienza renale e’ particolarmente istruttivo. I pazienti con insufficienza renale sono trattati con anti-ipertensivi e farmaci che influenzano l’efficienza del filtro renale aiutandoci a espellere l’acqua e trattenere le proteine. Il costo di queste medicine, ancorché debbano essere assunte per tutta la vita, e’ contenuto. Un mese di fornitura non costa più di $10-20 a seconda del grado di malattia. Questa terapia permette di ritardare la degenerazione del rene. Appena i reni di questi malati smettono di funzionare e devono cominciare la dialisi o avere un trapianto i costi crescono enormemente e la sopravvivenza crolla. Un anno di dialisi costa $50.000 e il primo anno dopo il trapianto quasi $100.000. Negli Stati Uniti i pazienti non si curano fino a quando sono molto gravi e non vanno dal nefrologo fino a quando i sintomi non sono così gravi da richiedere l’ospedalizzazione. In Italia questo non avviene. Il nostro medico di base misura la creatinina e se c’e’ qualcosa che non va ci manda dal nefrologo. Il tutto pagato o quasi dalla collettività. Grazie a questo sistema in Italia i malati di insufficienza renale vanno in dialisi 10 anni dopo gli americani, con un risparmio milionario (in termini di aumentata produttivita’ e ridotti costi diretti per la cura dlela malattia) e un aspettativa di vita triplicata.

Siamo sicuri che pagare meno tasse e rinunciare al Servizio Sanitario Nazionale convenga?

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