Molti in Italia vorrebbero pagare meno tasse. Pochi sarebbero comunque disposti a rinuciare ad alcuni servizi. Purtroppo, entro certi limiti, le due condizioni sono inscindibili.

Il caso del sistema sanitario americano e’ molto interessante. Ci permette di verificare la qualita’ e l’efficienza di un sistema di servizi completamente o quasi completamente privato e fondato sul libero mercato.

Il sistema sanitario americano si basa sul principio di actuarial fairness. In altre parole, si paga per quanto si consuma con la spiacevole conseguenza che le cure non sono facilmente accessibili a coloro i quali ne avrebbero piu’ bisogno.

Ma vorrei per una volta lasciare a margine considerazioni etiche per comparare da un punto di vista economico i sistemi sanitari pubblici, fondati sul principio solidaristico di contribuzione collettiva, rispetto a quelli di libero mercato, fondati, come detto, sul principio di actuarial fairness. La discussione sara’ necessariamente superficiale e non tecnica.

La spesa sanitaria pro-capite in America e in Italia

Il costo medio pagato da un cittadino americano per acquistare un’assicurazione sanitaria corrisponde a $6500 annui pro-capite in spese dirette e tasse (il 15% circa del Prodotto Interno Lordo, PIL). Considerando che circa il 15% della popolazione (40 milioni di adulti e 9 milioni di bambini) non ha alcun tipo di copertura sanitaria, la spesa pro-capite reale e’ significativamente sottostimata.

In Italia, il costo del Sistema Sanitario Nazionale corrisponde a euro 1500, circa il 7% del PIL. Con questa spesa ogni cittadino italiano e gli immigrati residenti sono assicurati e hanno accesso alle cure su tutto il territorio nazionale, indipendentemente dalla regione di provenienza.

La qualita’ delle cure

A fronte di una spesa superiore non corrispondono risultati altrettanto soddisfacienti per il cittadino americano. Come dimostrato recentemente da un’indagine di economia sanitaria i Paesi che spendono di piu’ in Sanita’ non hanno spravvivenze e qualita’ della vita migliori dei paesi piu’ morigerati e accorti. In particolare noi italiani abbiamo un’aspettativa di vita leggermente piu’ lunga e 10 anni di vita in piu’ senza malattie rispetto agli americani. Per alcune malattie croniche come l’insufficienza renale e i tumori solidi, i pazienti italiani hanno aspettative di vita nettamente superiori. In altre parole il sistema privato americano e’ molto meno efficiente di quello pubblico: per ogni dollaro speso gli americani comprano meno “salute” degli italiani. Se dovessero comprare un frigorifero non farebbero una scelta cosi’ sbagliata. Sebbene sia molto difficile confrontare risultati sanitari in paesi con differenti abitudini, stili di vita, caratteristiche economiche e culturali, qeusti dati sono suggestivi.

La transizione demografica e l’accesso alle cure

Il sistema assicurativo sanitario americano e’ stato essenzialmente strutturato per trattare malattie acute. Fino a qualche decennio fa’ le principali cause di malattia erano ascrivibili a infezioni e traumi, acuti per natura, e l’esito era la morte o la sopravvivenza dell’individuo. Il sistema funzionava come un assicurazione per l’auto: a maggior rischio corrisponde maggior premio.

La progressiva senescenza della popolazione e il miglioramento delle cure mediche e delle condizioni di vita ha indotto negli ultimi decenni ad una crescente prevalenza di malattie croniche come il diabete, l’ipertensione, la depressione psicogena. Al giorno d’oggi sono queste malattie ad essere la principale preoccupazione dei cittadini e della comunità.

Negli Stati Uniti il 25% dei residenti tra 45 e 65 anni sono portatori di qualche forma di disabilita’ che ne condiziona la capacità di lavoro. Il diabete investe il 40% della popolazione, le malattie renali il 10%-15%, il 50% fa uso di ansiolitici o anti-depressivi.

Siccome queste sono le malattie che in futuro determineranno il benessere e la longevità della popolazione, dovremmo scegliere il sistema sanitario che meglio ci difende da queste.

Io penso che un sistema sanitario universale sia il miglior modo di affrontare il problema delle malattie croniche.

Poiché il sistema assicurativo prevede il pagamento di un ticket (co-payment) piuttosto elevato (circa il 20% del costo della prestazione), l’esistenza di franchigie scoraggianti (normalmente tra $100 e $1000) e il premio assicurativo cresce con l’aumentare del rischio (ovvero della severità della malattia), vi e’ un fortissimo incentivo da parte dei pazienti a rimandare le cure. Semplicemente non vanno dal medico e aspettano che la malattia progredisca. Questo ha delle conseguenze molto gravi dal punto di vista economico e clinico.

La diagnosi precoce e’ uno strumento clinico essenziale per la prevenzione e la cura. Il buon senso insegna che più aspetti a curarti e più le speranze di cure diminuiscono. Il caso del tumore al seno e della strategia diagnostico/terapeutica del dott Veronesi ha fatto ormai scuola in tutto il mondo.

Per quanto riguarda l’aspetto economico il caso dell’insufficienza renale e’ particolarmente istruttivo. I pazienti con insufficienza renale sono trattati con anti-ipertensivi e farmaci che influenzano l’efficienza del filtro renale aiutandoci a espellere l’acqua e trattenere le proteine. Il costo di queste medicine, ancorché debbano essere assunte per tutta la vita, e’ contenuto. Un mese di fornitura non costa più di $10-20 a seconda del grado di malattia. Questa terapia permette di ritardare la degenerazione del rene. Appena i reni di questi malati smettono di funzionare e devono cominciare la dialisi o avere un trapianto i costi crescono enormemente e la sopravvivenza crolla. Un anno di dialisi costa $50.000 e il primo anno dopo il trapianto quasi $100.000. Negli Stati Uniti i pazienti non si curano fino a quando sono molto gravi e non vanno dal nefrologo fino a quando i sintomi non sono così gravi da richiedere l’ospedalizzazione. In Italia questo non avviene. Il nostro medico di base misura la creatinina e se c’e’ qualcosa che non va ci manda dal nefrologo. Il tutto pagato o quasi dalla collettività. Grazie a questo sistema in Italia i malati di insufficienza renale vanno in dialisi 10 anni dopo gli americani, con un risparmio milionario (in termini di aumentata produttivita’ e ridotti costi diretti per la cura dlela malattia) e un aspettativa di vita triplicata.

Siamo sicuri che pagare meno tasse e rinunciare al Servizio Sanitario Nazionale convenga?